Информированное добровольное согласие
на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"___" __________________ года рождения, место рождения: __________________,
пол: ___________, паспорт: серия _______ N __________, выдан _____________,
дата выдачи: _________, код подразделения _________, адрес места жительства
(места пребывания): _______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (представление) исполнительному органу области в сфере
здравоохранения и _________________________________________________________
(наименование государственного учреждения социальной поддержки населения)
сведений, составляющих врачебную тайну, а именно о наличии заболевания
целиакия и дате первичного установления этого заболевания у (отметить
необходимое):
┌═‰
│ │ меня
└═…
┌═‰
│ │ ребенка
└═…
Сведения о ребенке (заполняются, если необходимы сведения о наличии
заболевания у ребенка): ___________________________________________________