1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия __________________________________
Имя __________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________
СНИЛС (указывается по желанию заявителя) __________________________________
Гражданство __________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем
личность (вид, дата выдачи, реквизиты) __________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________
Адрес места жительства __________________________________
Адрес места пребывания __________________________________
Контактные данные (номер телефона,
адрес электронной почты) __________________________________
┌═‰ ┌═‰
│ │ │ │ прошу назначить ежемесячную денежную выплату в связи с
└═… └═…
наличием заболевания у меня (сделайте отметку в квадрате, если хотите
получать выплату в связи с наличием заболевания у Вас)