3. Сделайте отметку в соответствующем квадрате
для определения способа доставки ежемесячной денежной выплаты
┌═‰
│ │ Через кредитную организацию:
└═…
наименование кредитной организации __________________________________
БИК кредитной организации __________________________________
номер счета заявителя __________________________________
или номер карты заявителя __________________________________
┌═‰
│ │ Через почтовое отделение:
└═…
адрес получателя __________________________________
номер почтового отделения __________________________________
"___" ____________ 20___ года Подпись ____________
Заявление заполнено и подписано представителем заявителя <*> __________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной _______________ 20__ года N ____.
Документ, удостоверяющий личность _____________________ (вид документа) | серия | |
номер | ||
дата выдачи | ||
кем выдан |
--------------------------------
<*> заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Заявление зарегистрировано: "___" ____________ 20__ года N ____________
(дата регистрации) (N регистрации)
__________ ____________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы, должность специалиста,
принявшего заявление)