Рекомендуемый образец
Отчет
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных
в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых
гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому,
за _____________ 20__ года
(месяц)
___________________________ N __________
(дата составления)
Поставщик социальных услуг: ___________________________________________
(наименование организации)
Получатель социальных услуг по уходу: _________________________________
(Ф.И.О.)
Дополнение к индивидуальной программе от ______________ N _____________
1. Отчет помощника по уходу: __________________________________________
(Ф.И.О).
1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |
Наименование <1> | Общее количество |
1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по
уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный
период (при наличии) ______________________________________________________
Помощник по уходу: Получатель социальных
услуг по уходу:
___________ ______________________ ___________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
2. Отчет помощника по уходу <2>: ______________________________________
(Ф.И.О.)
2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |
Наименование <3> | Общее количество |