МКУ "СЕЗГХ"
От __________________________________________________
_____________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, льготная категория)
Документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________________________
(наименование документа)
Серия _______________ Номер _________________________
Кем выдан ___________________________________________
Дата выдачи _________________________________________
Адрес регистрации: __________________________________
_____________________________________________________
Адрес фактического проживания: ______________________
_____________________________________________________
Номер телефона: _____________________________________
E-mail ______________________________________________
СНИЛС _______________________________________________
От __________________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
Документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________________________
(наименование документа)
Серия _______________ Номер _________________________
Кем выдан ___________________________________________
Дата выдачи _________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия
представителя:
_____________________________________________________
(наименование документа)