Министру сельского
хозяйства и перерабатывающей
промышленности Кузбасса
__________________________________
(Ф.И.О.)
гражданина(ки)
_________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по
адресу: ____ _____________________
паспорт серии _______ N __________
выдан ____________________________
дата выдачи "__"___________ ___ г.
свидетельство о предоставлении
социальной выплаты
от "___"_________ 20__ г. N ______
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _________________________________________________________________
(выдать дубликат ранее выданного мне свидетельства, аннулировать ранее
выданное мне свидетельство - нужное указать) о предоставлении социальной
выплаты на строительство (приобретение) жилья на сельских территориях и
обеспечить закрытие именного блокированного целевого счета, на который
зачислена социальная выплата в размере
___________________________________________________________________ рублей,
(цифрами и прописью)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причину)
Приложение: _______________________________________________________________
(указать прилагаемые копии документов)