СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие (нужное подчеркнуть) _________________________________________
(наименование, адрес медицинской организации)
и (или) Министерству здравоохранения Свердловской области, 620014, г.
Екатеринбург, ул. Вайнера, д. 34-Б, на обработку и использование данных,
содержащихся в настоящем заявлении, а также в медицинской документации с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан
4. Адрес по месту регистрации
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и номер страхового полиса
обязательного медицинского страхования
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе ______________________________________