Заключение главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Свердловской области
_____________________________________
(Ф.И.О.)
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Основной диагноз __________________________________________________________
Диагноз по МКБ-10 _________________________________________________________
Код профиля ВМП ___________________________________________________________
Код вида ВМП ______________________________________________________________
Рекомендовано направить медицинские документы пациента на рассмотрение в
___________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
Дата ___________________
Подпись ________________