Форма
В государственное казенное учреждение Республики Марий Эл "Центр предоставления мер социальной поддержки населению в ____________________________ (наименование города/ _______________________________________ района) Республики Марий Эл" от ________________ (фамилия, _______________________________________ имя, отчество (при наличии) проживающего по адресу: ________________ _______________________________________ паспорт: серия _____ N __________________ выдан _________________________________ _______________________________________ (дата и место выдачи) иной документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ телефон: _______________________________ СНИЛС ________________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение топлива и его доставку участникам специальной военной операции и членам их семей, проживающим в жилых помещениях, не имеющих центрального отопления, автономного газового (электрического) отопления | ||||
Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату на приобретение топлива и его доставку участникам специальной военной операции и членам их семей, проживающим в жилых помещениях, не имеющих центрального отопления, автономного газового (электрического) отопления (далее - ежегодная денежная выплата). Сведения о членах семьи заявителя, совместно с ним проживающих: | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Степень родства | СНИЛС | |
1 | 2 | 3 | 4 | |
Ежегодную денежную выплату прошу перечислить через кредитную организацию / доставить через организацию федеральной почтовой связи (нужное подчеркнуть): 1) сведения об организации федеральной почтовой связи: __________________________________________________________________________ (наименование организации) 2) сведения о российской кредитной организации: на счет N _______________________________________________________________ российской кредитной организации ___________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||||
"__" __________ 20__ г. | __________________ (подпись) | |||
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | ||||
Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) адрес регистрации по месту жительства: _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес фактического проживания: _____________________________________________ __________________________________________________________________________, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия и номер, дата выдачи, выдавший орган): __________________________________________________________ __________________________________________________________________________, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие ______________________________________ (наименование __________________________________________________________________________ государственного казенного учреждения Республики Марий Эл - центра предоставления мер социальной поддержки населению в городе (районе) Республики Марий Эл) на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, год, месяц, дату и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания, гражданство, контактный телефон, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Настоящее согласие может быть мною отозвано в любое время путем направления письменного обращения. | ||||
"__" __________ 20__ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||