"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
в Омской области"
Руководителю
_________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации расходов по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан
Заявитель _________________________
Представитель _____________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. СНИЛС __________________________________________________________________
5. Тел. ___________________________________________________________________
6. Адрес электронной почты ________________________________________________
7. Документ, удостоверяющий личность заявителя: ___________________________
Наименование | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
8. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(почтовый индекс, наименование
___________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус,