Действующий

О внесении изменений в приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Крым от 23 июля 2019 года N 417



Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению и выплате субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
     (в редакции приказа
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Крым
от 28.09.2023 N 466)

В ________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от ____________________________________

Заявление о прекращении субсидии на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _________________________

СНИЛС _______________________________

Тел.: __________________________________

Адрес электронной почты: _______________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка

Номер актовой записи о рождении ребенка

Дата

Место государственной регистрации

Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения о представителе:

Вид представителя _________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество _____________________________________________________

Дата рождения ______________________________

СНИЛС ____________________________________

Тел.: _______________________________________

Адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Сведения о жилом помещении:

Кем является заявитель

Сведения о членах семьи:

У заявителя имеются члены семьи?

Кем являются члены семьи по отношению к заявителю?

Укажите причину прекращения субсидии:

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

1

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата

Подпись заявителя ____________________