В ________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу) | |
от ____________________________________ | |
Заявление о прекращении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |
Дата рождения _________________________ СНИЛС _______________________________ Тел.: __________________________________ Адрес электронной почты: _______________ | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | |||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | ||
Место государственной регистрации | |||
Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
Сведения о представителе: Вид представителя _________________________________________________________ Фамилия Имя Отчество _____________________________________________________ Дата рождения ______________________________ СНИЛС ____________________________________ Тел.: _______________________________________ Адрес электронной почты: ____________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Сведения о жилом помещении: | |
Кем является заявитель | |
Сведения о членах семьи: | |
У заявителя имеются члены семьи? | |
Кем являются члены семьи по отношению к заявителю? | |
Укажите причину прекращения субсидии: |
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
N п/п | Наименование документов |
1 | |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | |
Дата | Подпись заявителя ____________________ |