Информированное добровольное согласие
на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ________ года рождения, место рождения: _________, пол: ____, паспорт:
серия _______ N _________, выдан _________________________________________,
дата выдачи: ___________, код подразделения _______, адрес места жительства
(места пребывания): ______________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (предоставление) исполнительному органу области в сфере
здравоохранения и _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения социальной поддержки населения)
сведений, составляющих врачебную тайну, а именно о наличии заболевания
фенилкетонурия и дате первичного установления этого заболевания у (отметить
необходимое):
┌═‰
│ │ меня
└═…
┌═‰
│ │ ребенка
└═…
Сведения о ребенке (заполняются, если необходимы сведения о наличии
заболевания у ребенка): ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,