1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия _________________________________
Имя _________________________________
Отчество (при наличии) _________________________________
СНИЛС (указывается по желанию заявителя) _________________________________
Гражданство _________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем
личность (вид, дата выдачи, реквизиты) _________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _________________________________
Адрес места жительства _________________________________
Адрес места пребывания _________________________________
Контактные данные
(номер телефона, адрес электронной почты) _________________________________
┌═‰
│ │ прошу назначить ежемесячную денежную выплату в связи с наличием
└═…
заболевания у меня
(сделайте отметку в квадрате, если хотите получать выплату
в связи с наличием заболевания у Вас)