3. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для
определения способа доставки ежемесячной денежной выплаты
┌═‰
│ │ Через кредитную организацию:
└═…
наименование кредитной организации ____________________________________
БИК кредитной организации _____________________________________________
номер счета заявителя или номер карты заявителя _______________________
┌═‰
│ │ Через почтовое отделение:
└═…
адрес получателя ______________________________________________________
номер почтового отделения _____________________________________________
Дата "__" __________ 20__ года Подпись __________
Заявление заполнено и подписано представителем заявителя <*> __________
(Ф.И.О. представителя
заявителя)
на основании доверенности, выданной ___________ 20__ года N __________.
Документ, удостоверяющий личность ________________ (вид документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
--------------------------------
<*> заполняется в случае обращения представителя заявителя.
___________________________________________________________________________
Заявление зарегистрировано: "__" ______________ 202__ года N __________
(дата регистрации) (N регистрации)
_________ _________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)