Приложение N 5
к Порядку предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального обслуживания
(в домах социального обслуживания,
в психоневрологических интернатах,
отделении для молодых инвалидов
организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
с ограниченными возможностями здоровья
системы социального обслуживания,
домах-интернатах для престарелых
и инвалидов, в том числе малой
вместимости, специальном доме-интернате
для престарелых и инвалидов и иных
организациях для пожилых граждан и инвалидов)
Медицинская карта Наименование медицинской организации, выдавшей карту ______________________ ____________________, район ________________, город ________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Год рождения _____________________________________________________________ Домашний адрес ___________________________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (указать письменно: передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, передвигается по комнате, на кресле-коляске) Заключения врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях по МКБ-10): Фтизиатр _________________________________________________________________ Дерматолог-венеролог ______________________________________________________ Онколог _________________________________________________________________ Инфекционист ____________________________________________________________ Невролог _________________________________________________________________ Психиатр _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать: отсутствуют/имеются основания для постановки перед судом вопроса о признании гражданина недееспособным) Врач общей практики (семейный врач) ________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Рекомендовано/не рекомендовано нахождение в доме-интернате для престарелых и инвалидов, специальном доме-интернате для престарелых и инвалидов, иной организации для пожилых граждан и инвалидов (нужное подчеркнуть). Рекомендовано/не рекомендовано нахождение в доме социального обслуживания (психоневрологическом интернате) (нужное подчеркнуть). Председатель врачебной комиссии ______________________________________ М.П. (дата, подпись, расшифровка) |