"Приложение 4
к Порядку оказания адресной
материальной помощи
__________________________________________________________________________ Наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области __________________________________________________________________________ Расположенного по адресу: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. (при наличии) заявителя __________________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан __________________________________________________________________________ Адрес места жительства заявителя, вид регистрации __________________________________________________________________________ Ф.И.О. (при наличии) представителя заявителя __________________________________________________________________________ Реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя (при подаче заявления представителем) |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
Прошу назначить: адресную материальную помощь в виде социального пособия в связи с безвестным отсутствием близкого родственника (супруга (супруги), родителей (усыновителей), детей, в том числе усыновленных (удочеренных)), являющегося участником специальной военной операции, проводимой с 24 февраля 2022 года, либо его нахождением в плену (за исключением добровольной сдачи в плен) __________________________________________________________________________ Государственная услуга __________________________________________________________________________ Нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения Сведения о членах семьи заявителя: |
N п/п | Ф.И.О. (при наличии) | Степень родства |
Все члены семьи согласны на назначение адресной материальной помощи <1>: | |
1) __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ____________________________________; Подпись |
2) __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ____________________________________. Подпись |
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. (при наличии) получателя Наименование организации, БИК, ИНН/КПП __________________________________________________________________________ На почту, на расчетный счет | |
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства и места пребывания, сведения о составе семьи, сведения о правах на имеющиеся объекты недвижимости, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.
Обработка персональных данных осуществляется в целях назначения адресной материальной помощи.
Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели обработки персональных данных.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.
__________________________________________________________________________ заявитель указывает способ уведомления - лично либо почтовым отправлением | |
Дата ___________________ | ____________________________________ Подпись гражданина |