Заявка на предоставление субсидии
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя))
ОГРН/ОГРНИП: ______________________________________________________________
Наименование регистрирующего органа:
___________________________________________________________________________
Дата регистрации: _________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
КПП: ______________________________________________________________________
Р/сч получателя субсидии: _________________________________________________
Наименование банка: _______________________________________________________
К/сч банка: _______________________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
Телефон: ______________________________ Факс: _____________________________
Веб-сайт: _____________________________ Электронная почта: ________________
Прошу предоставить субсидию на финансовое обеспечение затрат на
приобретение баллонов, предназначенных для реализации сжиженного
углеводородного газа на бытовые нужды населения Омской области:
в сумме ___________________________________________________________ (руб.),
согласно следующему расчету планируемых затрат:
___________________________________________________________________________
Гарантирую целевое использование субсидии.
Все сведения и документы, представленные в целях получения субсидии, являются подлинными и достоверными.
На проверку и обработку указанной информации согласен.