Действующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по выплате гражданам социального пособия на погребение, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, и на погребение мертворожденного ребенка (с изменениями на 9 июля 2024 года)



Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выплате гражданам
социального пособия на погребение,
если умерший не подлежал обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи
с материнством на день смерти и не
являлся пенсионером, и на погребение
мертворожденного ребенка



ФОРМА

В государственное казенное учреждение "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" ___________________________

(орган, организация)

от _____________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________

________________________________

(место регистрации: город, улица, дом, корпус, квартира)

Паспорт: _______________________

_______________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Телефон: ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении социального пособия на погребение, если умерший

не подлежал обязательному социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством

на день смерти и не являлся пенсионером, и на погребение

мертворожденного ребенка

Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение в связи со смертью моего (моей) ___________________________________________________________________

(мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, сына, дочери и т.д.)

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)

проживавшего (проживавшей) по адресу: _____________________________________,

который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не подлежала) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал).

Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю.

Против проверки представленных сведений не возражаю.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных сведений.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения социального пособия на погребение.

Социальное пособие на погребение прошу перечислить:

________________________________________________________________________

(в организации федеральной почтовой связи, кредитной или

иной организации)

Мною представлена справка о смерти установленной формы, выданная органами ЗАГС.

Дата подачи заявления _____________

Подпись заявителя ________________

Заявление и документы гр. __________________________________________________

принял и проверил ________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - -

РАСПИСКА

в получении документов, представленных заявителем

N п/п

Наименование документа

Вид документа (подлинник, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия)

Количество листов

1

2

Документы от _____________________________________________________________

принял __________________________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего

заявление, дата)