ФОРМА
В государственное казенное учреждение "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" ___________________________ (орган, организация) от _____________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________ ________________________________ (место регистрации: город, улица, дом, корпус, квартира) Паспорт: _______________________ _______________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Телефон: ________________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении социального пособия на погребение, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, и на погребение мертворожденного ребенка | ||
Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение в связи со смертью моего (моей) ___________________________________________________________________ (мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, сына, дочери и т.д.) _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения) проживавшего (проживавшей) по адресу: _____________________________________, который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не подлежала) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал). Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю. Против проверки представленных сведений не возражаю. Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных сведений. Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения социального пособия на погребение. Социальное пособие на погребение прошу перечислить: ________________________________________________________________________ (в организации федеральной почтовой связи, кредитной или иной организации) Мною представлена справка о смерти установленной формы, выданная органами ЗАГС. | ||
Дата подачи заявления _____________ | Подпись заявителя ________________ | |
Заявление и документы гр. __________________________________________________ принял и проверил ________________________________________________________ (дата, подпись специалиста) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - | ||
РАСПИСКА в получении документов, представленных заявителем | ||
N п/п | Наименование документа | Вид документа (подлинник, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия) | Количество листов |
1 | |||
2 |
Документы от _____________________________________________________________ принял __________________________________________________________________ (должность, подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, дата) |