Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Установление патронажа над совершеннолетними дееспособными гражданами"

Министру труда и социальной защиты населения Забайкальского края

____________________________________

от _________________________________,

(Ф.И.О. (при наличии), дата рождения)

____________________________________

паспорт: _____________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)

____________________________________

адрес регистрации: ____________________ ____________________________________

адрес проживания: ____________________ ____________________________________

телефон: _____________________________

____________________________________

Заявление

гражданина, выразившего желание стать помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу установить патронаж <*>

постоянно/на период с ___________________ по _______________________________

(указать даты назначения патронажа)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего дееспособного гражданина, нуждающегося в установлении патронажа, число, месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне выполнять обязанности помощника <*>

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении патронажа)

"__"_______ 20__ г.

_____________

(подпись)

____________________________

(расшифровка подписи)