Министру труда и социальной защиты населения Забайкальского края ____________________________________ от _________________________________, (Ф.И.О. (при наличии), год рождения) ____________________________________ паспорт: _____________________________ (серия, номер, кем, когда выдан) ____________________________________ адрес регистрации: ___________________ ____________________________________ адрес проживания: ____________________ ____________________________________ телефон: _____________________________ ____________________________________ | ||
Заявление об установлении патронажа В соответствии с п. 1 ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации прошу установить в отношении меня патронаж и назначить мне помощника в связи с тем, что состояние моего здоровья не позволяет мне самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, что подтверждается ________________________ __________________________________________________________________________, (указать данные справки МСЭ или выписки из протокола решения врачебной комиссии) для осуществления по договору ______________ следующих действий _____________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
"__"_______ 20__ г. | _____________ (подпись) | ____________________________ (расшифровка подписи) |