УТВЕРЖДАЮ: Начальник________________ отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края "____" ___________________ 20__ г. ___________ ___________________ (подпись) (расшифровка) | |
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать помощником | |
"___" _____________ 20___ г. | |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения гражданина, выразившего желание стать помощником __________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать помощником ___________________________ __________________________________________________________________________ 3. Образование гражданина, выразившего желание стать помощником ______________ __________________________________________________________________________ 4. Профессиональная деятельность <*> ________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать помощником) 5. Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, выразившего желание стать помощником) составляет __________ кв. м, состоит из _____________ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв. м, ______ кв. м, _______ кв. м, _______ кв. м, на ____________ этаже в ___________ - этажном доме. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _______________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (нужное указать) Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ (нужное указать) 6. На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически): | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственные отношения | С какого времени проживает на данной площади |
7. Отношения, сложившиеся между членами семьи ______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.) 8. Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними дееспособными гражданами, нуждающимися в установлении патронажа, и т.д.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 9. Мотивы гражданина, выразившего желание стать помощником <**> ____________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Дополнительные данные обследования _____________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 11. Условия жизни гражданина, выразившего желание стать помощником __________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные, с указанием конкретных обстоятельств) Должность и подпись лица, проводившего обследование _________________________ __________________________________________________________________________ |
________________
* Если гражданин, выразивший желание стать помощником, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".
** Ненужное зачеркнуть.