Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления электронного сертификата, дающего право на частичную оплату стоимости путевки детям в возрасте от 7 до 17 лет включительно, проживающим на территории Смоленской области, в организации отдыха детей и их оздоровления, расположенные на территории Смоленской области (с изменениями на 4 сентября 2024 года)

Руководителю ___________________________

(наименование структурного

________________________________________

подразделения Министерства социального развития

________________________________________

Смоленской области, Ф.И.О. его руководителя)

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от электронного сертификата

в __________ году

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________,

_________________________________________ серия _________ N _______________,

(документ, удостоверяющий личность заявителя)

__________________________________________________________________________,

(выдан (кем, дата выдачи))

отказываюсь от предоставленного мне электронного сертификата N __________________ со сроком действия с ____________________________________ по _________________________.

Способ получения уведомления об аннулировании электронного сертификата (при подаче заявления непосредственно в отдел социальной защиты населения):

- при личном

- почтовым

- по электронной

обращении;

отправлением;

почте.

Способ получения уведомления об аннулировании электронного сертификата (при направлении заявления посредством Единого портала (Регионального портала)):

- в форме электронного документа в личном кабинете на Едином портале (Региональном портале);

- дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в отделе социальной защиты населения.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

___________________________

(дата)

___________________________

(дата принятия заявления)

_____________________________________

(подпись заявителя)

_____________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста структурного подразделения Министерства социального развития Смоленской области, принявшего заявление)