О внесении изменений в приказ департамента труда и социального развития Воронежской области от 08.02.2012 N 454/ОД

Директору КУВО "УСЗН"

_________________________________________________

     (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

_________________________________________________

     (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

_________________________________________________,

     (Ф.И.О. заявителя без сокращений

в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________,

     (индекс, адрес места жительства (пребывания))

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________________________,

     (индекс, адрес места фактического проживания)

_________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа,

удостоверяющего личность, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________

     (телефон)

Заявление

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить мне и членам моей семьи субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, предусмотренную постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства по отношению к заявителю

Номер паспорта, кем и когда выдан

Наличие льгот (мер социальной поддержки)

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: __________________________________________________________________

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________.

(указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования с реквизитами банка; через организации связи)

Решение прошу направить

______________________________________________.

(способ извещения)

2. Представленные мною документы и копии документов в количестве ______ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи - ________ шт.;

- об основании пользования жилым помещением - _________ шт.;

- о доходах членов семьи - _________ шт.;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _________ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _______ шт.;

- о регистрации по месту жительства - _______ шт.;

- о гражданстве - ______ шт.

3. Особые обстоятельства: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Подпись заявителя

______________

(подпись)

/___________________/

(Ф.И.О.)

"__" ______ 20__

Специалист, принявший документы

_______________

(подпись)

/_____________________/

(Ф.И.О.)

Дата приема заявления "__" __________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о предоставлении субсидии "___" __________________ 20___ года.

Регистрационный номер заявления N _________________________.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

(заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр.

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН"

________________________________________________.

(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и документов

Регистрационный номер заявления

Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы