Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 6 октября 2023 г. N 423
ФОРМА
листа маршрутизации беременной женщины
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
Возраст
___________________________________________________________________________
Место жительства
___________________________________________________________________________
Клинический диагноз
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Степень риска
___________________________________________________________________________
Медицинская организация, в которую направляется пациентка (полное название)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель госпитализации
___________________________________________________________________________
Предполагаемая дата госпитализации ________________________________________
Ф.И.О. направляющего врача ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. куратора КГБУЗ "Алтайский краевой клинический перинатальный центр"
___________________________________________________________________________
Согласие пациентки на соблюдение предложенного маршрута
___________________________________________________________________________