Действующий

О трехуровневой системе оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" и маршрутизация беременных женщин в Алтайском крае (с изменениями на 17 июля 2024 года)



Приложение 6



Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 6 октября 2023 г. N 423


                                   ФОРМА

                  листа маршрутизации беременной женщины


Ф.И.О.

___________________________________________________________________________

Возраст

___________________________________________________________________________

Место жительства

___________________________________________________________________________

Клинический диагноз

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Степень риска

___________________________________________________________________________

Медицинская организация, в которую направляется пациентка (полное название)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Цель госпитализации

___________________________________________________________________________

Предполагаемая дата госпитализации ________________________________________

Ф.И.О. направляющего врача ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. куратора КГБУЗ "Алтайский краевой клинический перинатальный центр"

___________________________________________________________________________

Согласие пациентки на соблюдение предложенного маршрута

___________________________________________________________________________