Приложение N 1
к административному регламенту
Руководителю государственного
казенного учреждения
Астраханской области
"_______________________________"
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
от ______________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения
в период с 1 января 2018 года (включительно) до 31 декабря 2022 года
(включительно) третьего ребенка или последующих детей
__________________________________________________ (далее - заявитель).
(фамилия (в случае смены фамилии указывается в том
числе прежняя фамилия), имя, отчество (последнее - при наличии)
1. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец - указать нужное)
2. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Место рождения ____________________________________________________.
(указывается место рождения согласно документу,
удостоверяющему личность)
4. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________________.