Приложение N 1
к административному регламенту
В____________________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была
при рождении)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) ___________________
серия __________ N ________________ документа
выдан _______________________________________
_____________________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство__________________________________
СНИЛС _______________________________________
Дата и место рождения:_______________________
_____________________________________________
адрес места жительства:______________________
_____________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
_____________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_____________________________________________
действующий в интересах _____________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя _______________________________
_____________________________________________