Пациент: Ф.И.О./дата рождения/возраст/пол
Цель направления
Жалобы:
Анамнез заболевания:
Анамнез жизни:
Беременность/срок беременности
Экспертный анамнез
Инвалидность/группа
Перенесенные заболевания
Туберкулез: ___ Вирусные гепатиты: ___; Венерические заболевания: ___
Аллергологический анамнез
Наследственный анамнез
Вредные привычки
Профессиональный анамнез