Пациент: Ф.И.О./дата рождения/возраст/пол
Цель направления
Жалобы:
Анамнез заболевания:
Анамнез жизни:
Беременность/срок беременности
Экспертный анамнез
Инвалидность/группа
Перенесенные заболевания
Туберкулез: _____ Вирусные гепатиты: _____; Венерические заболевания: _____
Аллергологический анамнез
Наследственный анамнез
Вредные привычки
Профессиональный анамнез