01/01/041             Руководителю муниципального

___________________________    казенного учреждения "Центр

     (реестровый номер         предоставления мер социальной

   муниципальной услуги)       поддержки жителям

                               города Красноярска"

                               ____________________________________________

                               ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество руководителя)

                               ____________________________________________

                               ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью,

                               ____________________________________________

                                          дата рождения, СНИЛС,

                               ____________________________________________

                               ____________________________________________

                                   почтовый индекс и адрес проживания,

___________________________    ____________________________________________

      (дата документа,              номер контактного телефона, e-mail)

 проставляемая заявителем)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  оказать  единовременную  адресную  материальную помощь в связи с

тем,  что  я  являюсь  инвалидом-колясочником,  нуждающимся  в  преодолении

препятствий при выходе (входе) из многоквартирного жилого дома.

    Достоверность   указанных   в   заявлении   сведений  и  представленных

документов   подтверждаю,   а   также   осознаю   меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

    Средства оказанной единовременной адресной материальной помощи обязуюсь

потратить на цели, указанные в заявлении.

    Выплату  единовременной  адресной  материальной помощи прошу произвести

(нужное отметить):

    ┌═‰

    │ │ на расчетный счет N ______________________________________________,

    └═… открытый в _______________________________________________________.

                             (наименование кредитной организации)

    При закрытии расчетного счета обязуюсь сообщить об этом в муниципальное

казенное  учреждение "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям

города Красноярска" (далее - МКУ) в пятидневный срок;

    ┌═‰

    │ │ через отделение федеральной почтовой связи N _____________________;

    └═…

    ┌═‰

    │ │ через кассу.

    └═…

    Приложения:

    1.  Копия  паспорта  или  иного документа, удостоверяющего личность, на

____ л. в 1 экз.

    2.   Копия   документа,   удостоверяющего   личность  представителя,  и

документа,  подтверждающего  его  полномочия  (при  обращении  с заявлением

представителя заявителя), на ____ л. в 1 экз.

    3. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

или  иного  документа,  подтверждающего  регистрацию  заявителя  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета, на ____ л. в 1 экз. <*>

    4.   Копия   документа   с   реквизитами  расчетного  счета  (в  случае

перечисления единовременной адресной материальной помощи на расчетный счет)

на ____ л. в 1 экз.

    5.  Копия  свидетельства  о  рождении  ребенка  (в  случае обращения за

оказанием    единовременной    адресной   материальной   помощи   родителей

ребенка-инвалида), на ____ л. в 1 экз. <*>

    6.   Копия  справки,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

выданной    федеральным   государственным   учреждением   медико-социальной

экспертизы, на ____ л. в 1 экз. <**>

    7.     Копия    индивидуальной    программы    реабилитации    инвалида

(ребенка-инвалида)   (перечень   технических  средств  реабилитации  должен

содержать кресло-коляску), либо копия индивидуальной программы реабилитации

или  абилитации  инвалида  (ребенка-инвалида) (перечень технических средств

реабилитации и услуг по реабилитации должен содержать кресло-коляску), либо

копия  программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая

на  производстве  и  профессионального  заболевания  (перечень  обеспечения

техническими средствами реабилитации должен содержать кресло-коляску), либо

выписка   из   протокола  освидетельствования  инвалида  (ребенка-инвалида)

(представляется в случае отсутствия в индивидуальной программе реабилитации

инвалида  (ребенка-инвалида)  либо  в индивидуальной программе реабилитации

или  абилитации  инвалида  (ребенка-инвалида)  информации  о  необходимости

использования кресла-коляски), на ____ л. в 1 экз. <*>

    8.   Информация   о   регистрации   заявителя   и   членах  его  семьи,

зарегистрированных совместно с ним, на __ л. в 1 экз. <***>

Всего приложений на ____ листах.

    --------------------------------

    <*> Заявитель вправе предоставить указанные документы по собственной

инициативе.

    <**>   Предоставляется  заявителем  в  случае  отсутствия  сведений  об

инвалидности в федеральном реестре инвалидов.

    <***>  Предоставляется  заявителем  в случае отсутствия соответствующих

сведений  в базовом государственном информационном ресурсе регистрационного

учета   граждан  Российской  Федерации  по  месту  пребывания  и  по  месту

жительства   в   пределах   Российской  Федерации  и  базе  данных  Единого

государственного реестра записей актов гражданского состояния.

    Уведомление  об  оказании  единовременной  адресной материальной помощи

прошу направить (нужное отметить):

┌═‰                      ┌═‰                                ┌═‰

│ │ смс-уведомлением     │ │ в Краевое государственное      │ │ на бумажном

└═… на номер:            └═… бюджетное учреждение           └═… носителе

    ________________         "МФЦ" (в случае подачи             по почте

                             заявления в "МФЦ");

                         ┌═‰                                ┌═‰

                         │ │ в электронной форме            │ │ на бумажном

                         └═… (в случае подачи заявления     └═… носителе

                              в электронной форме)              нарочно

    Уведомление  об  отказе в оказании единовременной адресной материальной

помощи прошу направить (нужное отметить):

┌═‰                                                   ┌═‰

│ │ в Краевое государственное бюджетное               │ │ на бумажном

└═… учреждение "МФЦ" (в случае подачи                 └═… носителе по почте

    заявления в "МФЦ");

┌═‰                                                   ┌═‰

│ │ в электронной форме (в случае подачи              │ │ на бумажном

└═… заявления в электронной форме)                    └═… носителе нарочно

                                                        ___________________

                                                        (подпись заявителя)

-  - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

________________   ______________________________   _______________________

     (дата)             (Ф.И.О. специалиста)         (подпись специалиста)"