Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Гражданство | |||
СНИЛС (необязательно) | |||
Реквизиты записи акта о рождении (номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Адрес регистрации по месту жительства | |||
Адрес регистрации по месту пребывания | |||
Ребенок в возрасте до 18 лет обучается в общеобразовательной организации | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (наименование образовательной организации, ее адрес) | ||
Ребенок посещает занятия в физкультурно-спортивном сооружении | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (наименование физкультурно-спортивного сооружения, его адрес) | ||
Ребенок находится на полном государственном обеспечении | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (наименование учреждения нахождения на полном государственном обеспечении, его адрес) | ||
Ребенок в возрасте от 18 до 23 лет обучается в образовательной организации по очной форме обучения | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (наименование образовательной организации, ее адрес) | ||
Получал стипендию и иные денежные выплаты по месту обучения <3> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (наименование образовательной организации, ее адрес) | ||
Проходит обучение в военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования до заключения контракта о прохождении военной службы | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (наименование образовательной организации, ее юридический адрес) | ||
Проходит военную службу по призыву | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (номер воинской части, в которой проходит службу по призыву) | ||
Отбывает наказание в местах лишения свободы | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (наименование учреждения отбывания наказания, субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) | ||
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (наименование места содержания под стражей субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | ||
Дата "___" ________ 20____ года | Подпись | ||
________________
<1> Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)".
<2> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
<3> Данные указываются за расчетный период (12 месяцев, предшествующих одному месяцу перед месяцем подачи заявления).