На бланке Министерства промышленности и торговли Кузбасса | |
___________________________________ (место составления акта) | "__"________________ 20__ г. (дата составления акта) |
АКТ
проведения ________________________ профилактического визита
(обязательного/по заявлению контролируемого лица)
1. Основание проведения профилактического визита:
___________________________________________________________________________
(план проведения обязательных профилактических визитов/
заявление контролируемого лица)
2. Дата и продолжительность профилактического визита:
"___"________ 20__ г. ____________________________________________________.
3. Место проведения профилактического визита: _________________________
___________________________________________________________________________
(адрес(а) места осуществления деятельности юридического лица,
индивидуального предпринимателя / в случае проведения с использованием
видео-конференц-связи - место проведения)
4. Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Перечень мероприятий, проведенных в ходе профилактического визита
(указываются: вид деятельности контролируемого лица, категории риска
объектов контроля либо впервые получившие лицензию):
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
___________________________________________________________________________
6. Профилактический визит проведен следующими должностными
лицами: __________________________________________________________________;
(указываются Ф.И.О., должность лица)
в форме проведения профилактической беседы ________________________________