_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче электронного социального проездного билета
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес с указанием даты регистрации)
Адрес и период регистрации по предыдущему месту регистрации по месту
жительства (месту пребывания):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес с указанием периода регистрации)
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя:
серия ____________, номер ______________, кем и когда выдан _______________
___________________________________________________________________________
Тел.: __________________________
Представитель гражданина (в случае подачи заявления уполномоченным
представителем):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя гражданина | дата выдачи | ||
Серия и номер документа | кем выдан | ||
Наименование документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя гражданина | дата выдачи | ||
Номер документа | кем выдан |
Прошу выдать электронный социальный проездной билет для льготного
проезда на общественном транспорте по городским и внутрирайонным маршрутам
на территории Ростовской области.
В случае изменения обстоятельств (места постоянного жительства;
гражданства; исключения из Федерального регистра лиц, имеющих право на