В ___________________________________
_____________________________________
(наименование учреждения социальной
поддержки населения)
от _________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ________,
паспорт ____________________________,
выдан ______________________________,
контактный тел. _____________________
Заявление
Прошу Вас исправить допущенные ошибки (опечатки) в выданном мне в
результате оказания государственной услуги документе (отметить нужное):
справке о признании семьи или одиноко проживающего гражданина
малоимущими;
справке, подтверждающей назначение государственной социальной помощи.
Характер ошибки (опечатки): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: справка (справки), содержащая (содержащие) ошибочные
данные.
Дата ______________ ___________ (_______________)
(подпись) (расшифровка)
Заявление принял:
Дата ______________ Подпись специалиста _________
Зарегистрировано N __________
------------------------------- Линия отреза ------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление о выдаче справки(вок) и документы от гр. ____________________
(Ф.И.О. заявителя)
приняты "__" __________ 20__ года.