В ____________________________________
______________________________________
(наименование учреждения социальной
поддержки населения)
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства _______________________________,
(индекс, адрес заявителя,
дата регистрации)
по месту пребывания _______________________________________________________
(заполняется при наличии регистрации
по месту пребывания), (индекс, адрес заявителя)
на срок с _____________ 20____ г. по ________________ 20____ г.
телефон __________________________, адрес электронной почты _______________
СНИЛС ____________________________
(необязательно)
Документ, удостоверяющий личность | Серия | |||
Номер | ||||
(название документа) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Прошу выдать: (выбрать необходимое)
┌═‰
│ │ I. справку(и) о признании семьи малоимущей/о признании одиноко
└═…
проживающего гражданина малоимущим на:
N п/п | Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается(ются) справка(ки) | Необходимое количество справок |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 | ||
7 |
┌═‰
│ │ II. справку(и), подтверждающую(щие) назначение государственной
└═…