В ___________________________________
(наименование учреждения социальной
поддержки населения)
Сведения к заявлению от ___________
(сведения заполняются и приобщаются к заявлению, если запрашивается справка
о признании семьи малоимущей/о признании одиноко проживающего
гражданина малоимущим)
I. Сведения о заявителе | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС (необязательно) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
II. О себе и членах своей семьи сообщаю: | |
1. Сведения о заявителе | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | |
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <1> | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства <1> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Реквизиты записи акта о смерти супруга <2> | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства <2> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Место работы <3> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <4> | |
2. Сведения о супруге заявителя <5> | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, кем выдан, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место работы <3> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <4> | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы | да/нет (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |
3. Сведения о детях заявителя <6> | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, кем выдан, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/опекуном/попечителем (нужное подчеркнуть) |
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <7> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) <8> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы <9> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <9> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <10> | да/нет (нужное подчеркнуть) |