Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги (с изменениями на 15 марта 2024 года)



Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы или с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы


                             Министерство труда и социальной защиты

                             Саратовской области

                             от ___________________________________________

                             ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             Дата рождения ________________________________

                             Документ, удостоверяющий личность: ___________

                             Серия ______________ номер ___________________

                             выдан ________________________________________

                             ______________________________________________

                             ______________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу: __________________

                                                          (почтовый индекс)

                             ______________________________________________

                             ______________________________________________

                             номер СНИЛС __________________________________

                             телефон ______________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  выдать  мне  удостоверение  получившего(ей)  или перенесшего(ей)

лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием

вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС; ставшего(ей) инвалидом, как

члену  семьи,  потерявшему(ей)  кормильца  из  числа  граждан,  погибших  в

результате  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  умерших вследствие лучевой

болезни   и   других   заболеваний,   возникших  в  связи  с  чернобыльской

катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего ___________________________

с отметкой "Посмертно".

    В  случае  непредставления удостоверения умершего гражданина необходимо

указать сведения о выдаче удостоверения ___________________________________

___________________________________________________________________________