Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от ___________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения ________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ___________
Серия ______________ номер ___________________
выдан ________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
проживающего(ей) по адресу: __________________
(почтовый индекс)
______________________________________________
______________________________________________
номер СНИЛС __________________________________
телефон ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей)
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, как
члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из числа граждан, погибших в
результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой
болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской
катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего ___________________________
с отметкой "Посмертно".
В случае непредставления удостоверения умершего гражданина необходимо
указать сведения о выдаче удостоверения ___________________________________
___________________________________________________________________________