Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от ___________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения ________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ___________
Серия ______________ номер ___________________
выдан ________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
проживающего(ей) по адресу: __________________
(почтовый индекс)
______________________________________________
______________________________________________
номер СНИЛС __________________________________
телефон ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат удостоверения получившего(ей) или
перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего(ей) инвалидом в связи с утратой (порчей) _________________________
__________________________________________________________________________.
(указать обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)
В случае непредставления ранее выданного правоустанавливающего
удостоверения необходимо указать сведения о выдаче удостоверения
___________________________________________________________________________
(указываются место и дата выдачи удостоверения)
Сообщаю, что __________________________________________ военнослужащим,