Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от ___________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения ________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ___________
Серия ______________ номер ___________________
выдан ________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
проживающего(ей) по адресу: __________________
(почтовый индекс)
______________________________________________
______________________________________________
номер СНИЛС __________________________________
телефон ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей)
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом.
В случае непредставления удостоверения установленного образца,
подтверждающего факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, необходимо указать сведения о выдаче удостоверения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются место и дата выдачи удостоверения)
Сообщаю, что __________________________________________ военнослужащим,