(в ред. приказа министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 04.10.2022 N 1149)
Информированное добровольное согласие
на разглашение (предоставление) сведений,
составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"__" ___________ года рождения, место рождения: ___________________________
________________________________________________, пол: ___________________,
паспорт: серия _________ N ____________, выдан ____________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи: ____________________________, код подразделения _____________,
зарегистрированный по месту жительства (пребывания) по адресу: ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному органу исполнительной
власти области в сфере социальной защиты населения - министерству труда и
социальной защиты области сведений, необходимых постановки на учет моего
ребенка ___________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
на получение путевки на санаторно-курортное лечение и оздоровление.