Информированное добровольное согласие
на разглашение (предоставление) сведений,
составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ______ года рождения, место рождения: ________________, пол: ________,
паспорт: серия _______________ N ___________, выдан _________________, дата
выдачи: ________, код подразделения ________, адрес места жительства (места
пребывания):
__________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование медицинской организации)
на разглашение (предоставление) исполнительному органу области в сфере
здравоохранения и _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения
социальной поддержки населения)
сведений, составляющих врачебную тайну, а именно заключения о наличии
поствакцинального осложнения у (отметить необходимое):
┌═‰
│ │ меня
└═…
┌═‰
│ │ ребенка
└═…