(в ред. приказа министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 11.10.2022 N 1177)
Информированное добровольное согласие
на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"___" ______________ ___ года рождения, место рождения: __________________,
пол: ____________, паспорт: серия ____________________ N _________________,
выдан ____________________________________________________________________,
дата выдачи: __________, код подразделения ____________, зарегистрированный
(проживающий) по адресу: __________________________________________________
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (предоставление) исполнительному органу области в сфере
здравоохранения и Государственному казенному учреждению социальной
поддержки населения сведений, составляющих врачебную тайну, а именно
заключения о наличии у меня поствакцинального осложнения.
Настоящим согласием я разрешаю предоставлять сведения о наличии у меня
поствакцинального осложнения в целях рассмотрения моего заявления при
принятии решения о назначении мне государственного единовременного пособия,
ежемесячной денежной компенсации (нужное подчеркнуть) гражданам при
возникновении у них поствакцинальных осложнений в соответствии с
Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике
инфекционных болезней".
Настоящим согласием я разрешаю предоставить указанные сведения в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой