Информированное добровольное согласие
на разглашение (представление) сведений,
составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___" __________ года рождения, место рождения: __________________________,
пол ________, паспорт: серия ________ N _________, выдан __________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи _____________, код подразделения _______, зарегистрированный по
адресу: __________________________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу
области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих
врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном лечении в течение не менее
трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением
единовременного денежного пособия в соответствии с Законом Саратовской
области от 27 апреля 2020 года N 38-ЗСО "О государственной поддержке членов
семей народных дружинников в Саратовской области" в установленном порядке.
Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие
врачебную тайну, а именно сведения о непрерывном лечении в течение не менее
трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением
единовременного денежного пособия в соответствии с Законом Саратовской
области от 27 апреля 2020 года N 38-ЗСО "О государственной поддержке членов
семей народных дружинников в Саратовской области", в рамках