Информированное добровольное согласие
на разглашение (представление) сведений,
составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ___________ года рождения, место рождения: ________, пол ___, паспорт:
серия ________ N _________________, выдан _________________________________
____, дата выдачи _______, код подразделения __________, зарегистрированный
по адресу: ________________________________________________________________
_________, в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу
области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих
врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном лечении в течение не менее
трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением
единовременного пособия в соответствии с постановлением Правительства
Саратовской области от 15 апреля 2022 года N 282-П "Об утверждении
Положения о порядке назначения и выплаты единовременного пособия членам
семей военнослужащих, лиц, заключивших контракт о пребывании в
добровольческом формировании (о добровольном содействии в выполнении задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации), лиц, проходивших
службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших
специальное звание полиции, погибших (умерших) при участии в специальной
военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей и Украины" в