Руководителю учреждения социальной поддержки
населения _______________________________________
(наименование района, города)
от _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
награжденного орденом "Родительская слава" Указом
Президента РФ от "__" _________ 20__ года N _____
Дата рождения ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность _______________
Серия ________________ N ________________________
Кем и когда выдан _______________________________
_________________________________________________
Домашний адрес __________________________________
_________________________________________________
(индекс, адрес регистрации по месту жительства)
Телефон _________________________________________
Заявление
Даю согласие на выплату единовременного пособия в соответствии с
дополнительных мерах социальной поддержки лиц, награжденных орденом
"Родительская слава", моему(ей) супругу(е) _______________________________,
проживающему(ей) по адресу _______________________________________________.
"__" __________ 20__ г. _________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "__" __________________ 20__ г.
(дата регистрации)
_________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)