Направление
на обеспечение протезами, ортопедической обувью
или слуховыми аппаратами (нужное подчеркнуть)
N _____ от "__" _______ 20__ г.
Гр. ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина ___________
серия _____________ номер _________ дата выдачи __________ выдан __________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в _______________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется
гражданин (далее - Организация))
расположенную по адресу: __________________________________________________
для обеспечения протезом, ортопедической обувью, слуховым аппаратом (нужное
подчеркнуть).
Направление выдано на основании заявления гражданина от
"___" __________ 20___ года N ____.
Основание - заключение медицинской организации от "__" ________________
20__ года N __.
Направление действительно <1> до "___" __________ 20___ года
_________________________________ ____________ ____________________________
(должность ответственного лица (подпись) (расшифровка подписи)
министерства труда
и социальной защиты области)
М.П.
Отрывной талон
к направлению N ____ от "___" _____ 20__ года
выданному министерством труда и социальной защиты области _________________