Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от __________________________________________
_____________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество
заявителя полностью)
дата рождения: ______________________________
документ, удостоверяющий личность: __________
серия __________________ номер ______________
выдан _______________________________________
зарегистрированный(ая) по месту жительства:
_____________________________________________
(почтовый индекс)
_____________________________________________
_____________________________________________
номер СНИЛС _________________________________
телефон _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать дубликат удостоверения единого образца подвергшегося
радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне в связи с ________________________________________________________
(порчей/утерей, указать нужное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
обстоятельства утраты (порчи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Заполняется в случае непредставления по личной инициативе: