Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя полностью)
дата рождения _____________________________
документ, удостоверяющий личность: ________
серия ______________ номер ________________
выдан _____________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______________
(почтовый индекс)
___________________________________________
___________________________________________
номер СНИЛС _______________________________
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать дубликат специального удостоверения единого образца
подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС в связи с утратой (порчей) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)
В случае непредставления ранее выданного правоустанавливающего
удостоверения необходимо указать сведения о выдаче удостоверения __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются место и дата выдачи удостоверения)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________