Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя полностью)
дата рождения _____________________________
документ, удостоверяющий личность: ________
серия ______________ номер ________________
выдан _____________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______________
(почтовый индекс)
___________________________________________
___________________________________________
номер СНИЛС _______________________________
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне специальное удостоверение единого образца
подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС.
Ранее проживал(а) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается населенный пункт, адрес, сроки проживания и (или) прохождения
военной службы (службы)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"___" __________________ ___________ ______________________________