"Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения _______________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Серия ______________________ номер __________
выдан _______________________________________
_____________________________________________
зарегистрированный(ая) по месту жительства:
_____________________________________________
(почтовый индекс)
_____________________________________________
_____________________________________________
номер СНИЛС _________________________________
Телефон _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат удостоверения гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на имя
умершего __________________________________________________________________
с отметкой "Посмертно" в связи с утратой (порчей) _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)
В случае непредставления ранее выданного правоустанавливающего
удостоверения необходимо указать сведения о выдаче удостоверения __________
___________________________________________________________________________
(указываются место и дата выдачи удостоверения)