"Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения _______________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Серия ______________________ номер __________
выдан _______________________________________
_____________________________________________
зарегистрированный(ая) по месту жительства:
_____________________________________________
(почтовый индекс)
_____________________________________________
_____________________________________________
номер СНИЛС _________________________________
Телефон _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на имя умершего ________
___________________________________________________ с отметкой "Посмертно".
В случае непредставления удостоверения умершего гражданина необходимо
указать сведения о выдаче удостоверения ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются место и дата выдачи удостоверения)
Сообщаю, что __________________________________________ военнослужащим,
(не являюсь/являюсь) (указать нужное)
сотрудником органов внутренних дел, учреждений и органов